عفونت بیمارستانی مرگبار برای بیماران مراجعه کننده

تعداد زیادی از بیماران با پای خودشان به بیمارستان میروند،اما پس از چند مدت بستری حال آنها رو به وخامت می‌رود و در اثر عفونت فوت می‌کنند و باید جنازه انها را از بیمارستان خارج نمود. این سرگذشت کسانی هست که به عفونت بیمارستانی آلوده می‌شوند. مثل نوزادانی که در بیمارستان امام خمینی به عفونت آلوده شده و جان خود را از دست دادند. عباس کیا رستمی نیز به عفونت بیمارستانی مبتلا شد که در آخر باعث مرگش شد.

«سالانه 7 هزار و 500 نفر به علت عفونت هاي بیمارستانی می میرند.» عفونتی که به راحتی یک دست شستن تا 80 درصد قابل جلوگیري هست. کمپین جهانی بهداشت دست اردیبهشت امسال به مناسبت روزی به همین نام اعلام کرد که «پرستاران و پزشکان باید در هر شیفت دوازده ساعته صد بار دست هاي خود را بشویند. این در حالی هست که آنها به طور میانگین حتی نصف این تعداد هم دست هاي شان را با آب یا الکل نمی شویند.»

مطالعات جهانی می‌گوید که هرروز از هر 25 بیمار، یک نفر به عفونت مراقبت هاي بهداشتی در بیمارستان مبتلا می‌شود. از این تعداد ممکن هست گروهی نیز این عفونت هاي بهداشتی را از بیمارستان، از دکتر یا بیمار دریافت کنند. برای همین در ایران کمیته هاي جلوگیری زا عفونت در هر بیمارستان تشکیل شده اند تا میزان انتقال ویروس و باکتری

را در محیط هاي بیمارستانی به حداقل برسانند. اما آیا این کمیته ها پیروز بوده اند؟ محمد شریفی مقدم – قائم مقام نظام پرستاری – می‌گوید آمار عفونت هاي بیمارستانی که از دست پرسنل منتشر میشود رقمی بسیار شوکه کننده هست.

آمار عفونت هاي بیمارستانی از «دستِ» دکترها

عفونت هاي میلیونی

در حال حاضر عفونت هاي بیمارستانی در ایران بین 10 تا 15 درصد برآورد شده هست. با دقت به اینکه طبق آخرین آمار وزارت بهداشت سالانه هشت میلیون نفر در بیمارستان هاي ایران بستری میشوند باید گفت سالانه حدود یک میلیون و دویست هزار نفر در بیمارستان هاي کشور به عفونت بیمارستانی مبتلا می‌شوند.

عفونت بیمارستانی چیست؟

عفونت هاي بیمارستانی عفونتی هست که بیمار پس از بستری شدن در بیمارستان به آن مبتلا می‌شود و از آنجا که این عفونت ها قابل جلوگیري میباشند می‌توان ابتلا به آن را با رعایت موارد بهداشتی که ساده ترین آن شستن مکرر دست ها توسط پزشکان و کادر درمانی هست، به میزان چشمگیری کاهش داد.

سال قبل دکتر حسین معصومی، رئیس اداره مریضی هاي منتقله از آب و غذا و عفونت هاي بیمارستانی وزارت بهداشت در همایشی گفت: «نتایج تحقیقات انجام شده، نشان می‌دهد، شستن مکرر دست ها توسط پزشکان و کادر درمانی بیش از 50 درصد در کاهش عفونت هاي بیمارستانی موثر هست.»

بر زمینه گزارش هاي سازمان بهداشت جهانی «ٌWHO» «میزان عفونت هاي بیمارستانی در کشورهای توسعه یافته 6 تا 11 درصد و در کشورهای در حال توسعه بیش از 25 درصد هست.»این در حالی هست که به گفته قائم مقام سازمان نظام پرستاری این رقم در ایران بسیار اکثر از میانگین جهانی هست.

«تحقیقات نشان میدهد در کشور انگلستان صد هزار مورد ناشی از عفونت هاي مربوط به مراقبت هاي بهداشتی و درمانی در هر سال حداقل یک میلیارد پوند هزینه برای سیستم هاي بهداشتی و درمانی ملی به بار آورده هست. در بعضی از کشورهای منطقه مدیترانه شرقی مثل مراکش،

اردن و تونس مطالعات بر روی میزان شیوع عفونت هاي مربوط به مراقبت هاي بهداشتی و درمانی در میان سال هاي 2004 تا 2008 میلادی میزان شیوعی برابر 12 تا 18 درصد را در بر داشت.در یک بررسی بین المللی که بر روی عفونت هاي مربوط به مراقبت هاي بهداشتی و درمانی از 55 بیمارستان در 14 کشور به نمایندگی از چهار منطقه

سازمان جهانی بهداشت در اواسط دهه 1980 میلادی انجام شد، نشان داد بیشترین شیوع مربوط به بیمارستان هاي منطقه مدیترانه شرقی با 11.8 درصد و در مناطق اروپا، غرب اقیانوس آرام و جنوب شرقی آسیا به ترتیب با شیوعی 7.7، 9 و 10 درصد گزارش شده هست

شریفی مقدم ادامه میدهد: «در جهان مهمترین و موثرترین راه در جلوگیری عفونت هاي بیمارستانی شستن دست هاست. نیروهای انسانی در بیمارستان با دست شان کار میکنند. دست پرستاران و پزشکان در طول شبانه روز بارها در تماس با بیمار هست. این تعداد تماس بین پرستار و بیمار بسیار اکثر از دکتر هست.

برای همین با اینکه پزشکان و به خصوص جراحان هم باید دست خود را ضد عفونی و زیر ناخن هاي شان را تمیز کنند اما اهمیت پرستاران اکثر هست.»او با استناد به کمبود تعداد پرستار در هر بیمارستان ثابت می‌کند که بهداشت دست برای آنها مهم تر از سفیدپوشان دیگر هست: «رابطه دکتر با بیمار فقط محدود

به اتاق جراحی هست اما پرستار زمان بیشتری را با او میگذارند. استانداردها در بخش هاي آی سی یو زیاد بیمارستان ها هر تخت یک پرستار دارد. طبیعتا در این شرایط این پرستار با مریض دیگری سروکار ندارد. یعنی فرایند سر زدن به بیمار در بیمارستان هاي شلوغ این طور نیست که بعد از چک کردن اولی، سراغ بیمارهای بعدی برود اما با این حال همین پرستار هم دائم باید دستش را بشوید.»

او ادامه میدهد: «ما در ایران برای هر پرستار دو تا چهار مریض ویژه در آی سی یو داریم. به خصوص شیفت شب این تعداد اکثر میشود. این پرستار بیمارهای مختلفی دارد که محدودیت زمانی این جا برای آنها این طور گاهی حکم می‌کند که پرستار نمیتواند برای سر زدن به هر بیمار دستانش را بشوید چرا که در این حالت فرایند دست شستن زمان بر هست و برای همین دقت در دست شستن یا معاینه بیمار کم میشود.»

شریفی مقدم درمورد فرایند معاینه بیماران در بخش عفونی که بیماران عفونی و هپاتیت در آن بستری میشوند توضیح می‌دهد: «این بخش برای مثال در شیفت شب دو پرستار دارد. بر زمینه قانون آنها باید بعد از معاینه هر بیمار دستان شان را بشویند اما امکان اینکار را ندارند.» این در حالی هست که نوع کاری که برای هر مریض ارائه می‌شود

متفاوت هست: «این مریض ها نیاز به خون گیری، تزریق دارو، ساکشن و چک کردن علائم حیاتی دارند و دائم نمیتوانند برای هر بیمار دستکش و ماسک شان را عوض کنند.»به گفته قائم مقام نظام پرستاری این کمبود امکانات نیست که تعویض چندباره دستکش و ماسک را دچار مشکل میکند بلکه این محدودیت زمانی

و بار چندان کار هست که این فرایند را غیرممکن میکند: «از نظر زمانی وقتی 15 مریض را به یک پرستار می‌دهند، این پرستار راحت و سریع ترین امکان شستشوی دست را گزینش کند. برای مثال با همان دست که درجه حرارت بیمار قبلی را سنجیده درجه حرارت بیمار بعدی را می سنجد. این جا دیگر فرصت زیادی وجود ندارد. این برای هم بیمار و هم پرستار خطر دارد. برای مثال پرستار گاهی به علت نزدن ماسک تنفسی و صورت دچار مشکل می‌شود.»

به عقیده شریفی مقدم نشستن یک دست می‌تواند عامل مریضی زا را به راحتی منتقل کند: «در جهان به این ها اهمیت میدهند و بستر مناسبی فراهم کرده اند که یکی از آنها تعداد پرستار به بیمار استاندارد هست و دیگر اینکه پرستاران دو شیفته کار نمی‌کنند. در کشور ما با اینکه آماری برای این نوع انتقال مریضی مشخص نشده اما می‌توان گفت که بیشترین آلودگی ها از طریق دست منتقل می‌شوند.»

هر یک از اعضای بدن میتواند در بیمارستان، دچار عفونت شود ولی در میان انواع عفونت هاي بیمارستانی، عفونت دستگاه ادراری «42 درصد»، عفونت دستگاه تنفسی تحتانی «11 درصد»، پنومونی «15 تا 20 درصد»، عفونت ناشی از زخم جراحی «24 درصد» و عفونت دستگاه گردش خون «5 تا 10 درصد»، از اهمیت خاصی برخوردار هست.

قائم مقام نظام پرستاری هم تفاوت هاي مریضی هاي عفونی ناشی از نشستن دست پرسنل درمانی را تایید میکند و می‌گوید: «میکروب ها ممکن هست در اتاق عمل از دست جراح وارد بدن مریض شوند اما در خارج از اتاق عمل باعث شکل گیری پروسیجرهای تهاجمی خواهند شد. پوست در شرایط معمولی محافظت کننده بدن هست اما اگر به شکلی آسیب ببیند دیگر امکان محافظت را نخواهد داشت.

برای مثال میکروب با آنژیوکت یا سوند ادرار وارد بدن مریض میشود. اضافه بر این پورسیجرهای تهاجمی، بعضی دیگر از میکروب ها مثل میکروب تب مالت هم از طریق چرخه گوارشی میکروب را وارد بدن بیمار میکند. ممکن هست آلودگی در چرخه گوارش مریضی باشد که تب مالت دارد و پرستار با دست هاي آلوده او تماس داشته باشد. پرستار به همین شکل مریضی را به فرد دیگر منتقل می‌کند.»

به عقیده او مدل دیگر انتقال میکروب از سوی پرسنل درمانی، مدل تنفسی هست: «برای مثال مریضی که سل دارد، باکتری سل را تا یک متری پرتاب می‌کند. برای همین پرستار مریض نباید سر کار برود تا این ویروس را به بیماران منتقل ندهد اما در بیمارستان هاي ما گاهی پرستاران با تب چهل درجه هم باید در محل کار حاضر شوند.

از سوی دیگر بعضی عفونت ها ادراری میباشند. دستگاه ادراری کاملا دارای یک محیط استریل هست که ما با دخالت در آن ممکن هست منجر به انقتال عفونت شویم.»او مثال هاي متنوعی از انواع مریضی هایي که به علت دستان آلوده دکتر و پرستار به بیمار منتقل میشود در ذهن دارد: «در بخش آی سی یو با لوله اي در ریه،

ترشحات مریض را از سوندی که در مجرای تنفسی قرار دارد ساکشن می‌کنند. در این حالت اگر پرستار دستش را نشوید ممکن هست آلودگی را انتقال دهد.»با این حال شستن دست ها چیزی نیست که مورد غفلت صاحبان مطب یا بیمارستان قرار گرفته باشد. شریفی مقدم میگوید: «این نوع موارد آموزش داده میشود.

کمیته هاي عفونت بیمارستانی مرتبا در همۀ جای بیمارستان نحوه شستن دست را نوشته اند و بر آن تاکید میکنند اما پرستاران فرصت و زمان کافی برای انجام آن را ندارند.این کمیته ها از دهه هفتاد فعالیت خود را شروع کرده اند اما تا به حال آمار حقیقی از مریضی هایي که به این شکل منتشر میشود نشان نداده اند.

به احتمال چندان اگر آمار عفونت هاي بیمارستانی از سوی دکتر و پرستار به بیمار منتقل میشود ضبط شود، نتایج آن تکان دهنده خواهد بود. برای همین به آمار آن چندان دقت نمیشود و اگر هم آماری باشد خیلی نباید به صحت آن اعتماد کرد.»

صد هزار آمریکایی قربانی دست پزشکان

در دهه 1840 میلادی پزشکان کشف کردند هر چه میزان شستشوی دستان خود را هنگام برخورد با نوزادان اکثر کنند میزان مرگ و میر نوزادان یک روزه تا سه ماهه از یک دهم به یک صدم کاهش می یابد. 170 سال پیش مطالعاتی در کشور آمریکا انجام شد که بر زمینه آن نشان می داد اکثر از 70 درصد پزشکان دست هاي خود را حین کار می شویند

اما تنها 10 درصد از آنها تعداد دفعاتی که باید را می شستند. آن زمان نتایج نشان داد پزشکانی که دستان شان را نمی شویند سالانه صد هزار آمریکایی را می کشندبه عقیده کارشناسان گروه هاي پر خطر کودکان و سالمندان در این میان در شرایط خطرناک تری قرار دارند. «چرا که سیستم ایمنی آنها ضعیف تر هست و حتی منجر به مرگ آنها میشود.» قائم مقام نظام پرستاری ادامه می‌دهد: «اضافه بر نوزادان سیستم ایمنی بدن سالمندان هم خیلی ضعیف هست.»

نشستن دست و خطای پزشکی

بعد از مرگ مرحوم عباس کیارستمی کلیدواژه خطای پزشکی دوباره به زبان ها افتاد. موجی در شبکه هاي مجازی با این هشتگ شکل گرفت که در آن افراد تجربه خودشان از خطاهای پزشکان معالج را روایت میکردند. با این حال خطای پزشکان فقط شامل جا گذاشتن پانسمان در شکم، اشتباه کردن پای راست و چپ هنگام جراحی یا مرگ بیمار بر اثر تزریق داروی فاسد نمی‌شود.

در کار پزشکان مثل هر صنف دیگری احتمال خطاهای ریز و کوچکی وجود دارد که به چشم می‌آید. برای مثال شستن دست ها یا عوض کردن دستکش و آبسلانگ «چوب بستنی که برای معاینه بهره گیری میشود» بعد از معاینه تا به حال فکر کرده اید که فقط همین مورد کوچک میتواند چه مجازاتی برای پزشکان داشته باشد؟

همۀ چیز زیر سر پول هست

آمار هرساله نشان دهنده افزایش پرونده هاي شکایت از پزشکان و همین طور محکومیت آنهاست. بعضی از پرستاران اعتقاد دارند علت اصلی این تغییرات زیر سر پول هست. آنها می‌گویند زمانی که نظام تعرفه ها در سیستم بهداشتی کشور تغییر کرد، پزشکان برای دریافت حق الزحمه اکثر به دنبال مریض اکثر گشتند.

شریفی مقدم، قائم مقام سازمان نظام پرستاری کشور درمورد این موضوع می‌گوید که مشکل اصلی این هست که ناظر خارجی بر رفتار پزشکان وجود ندارد: «در جهان مدیریت بیمارستان ها عموما در دست پرستاران هست. مدیریت بیمار را به دست پرستار می سپارند چرا که آنها معمولا بیشترین حضور را در کنار بیمار دارند.

هیچ گروهی نیست که 24 ساعته بر بالین بیمار حاضر باشد. نزدیک ترین تماس هم پرستاران با بیماران دارند. برای همین، صاحب نظرترین افراد درمورد مشکلات بیماران، پرستاران میباشند. پرستار اول از هر چیز مشکلات بیمار را می‌بیند، میشنود و با یافته هاي مختلفی که در اختیار او قرار میدهند، دارای بیشترین اطلاعات هست.»

به گفته او قبل از انقلاب، پرستاری در کشور ما نیز به این شکل بوده هست: «برای مثال در اتاق عمل سرپرستار اتاق عمل حرف اول را می زد. حتی رعایت تعداد عمل استاندارد در روز و تایید لباس مورد نیاز کارکنان بیمارستان با پرستاران بود. هم در اتاق عمل و هم در بیمارستان ها مردم بیشترین آسیب را در اداره آن می‌بینند.»

شریفی مقدم اعتقاد دارد که این اتفاق از دهه هفتاد و زمانی که پول وارد نظام سلامت کشور شد رخ داد. از سال 1376 شمسی با ایجاد طرح کارانه اولویت اول بیمارستان ها دیگر نه بیمار بلکه کسب درآمد بود. برای همین سرپرستارها کنار گذاشته شدند و تدریجی اتاق هاي عمل غیر استاندارد و تجهیزات فرسوده اکثر شد. از سوی دیگر به دلیل اینکه گروهی به منافع شان برسند، نقش پرستاران را تضعیف کردند.»

او این تغییر نقش مدیریتی از پرستاری به پزشکی را مهمترین علت افزایش قصورهای پزشکی میداند و ادامه می‌دهد: «امروز دیگر چیزی شبیه به تیم درمانی متعارف نیست و فقط دکتر به تنهایی کار را انجام می‌دهد و پرستاران بعنوان برترین ناظر بر رفتار پزشکان می‌توانند درمورد وقتی که او برای بیمار می‌گذارد نظر بدهند اما وقتی استاندارد رعایت نمی‌شود و ناظران پزشکان، خودشان میباشند، کاری از دست ما بر نمی‌آید.»

بیمار محل آزمون و خطاست

به گفته شریفی مقدم، پیش از این در اتاق عمل، جراحی هاي اصلی را استاد انجام می داد و رزیدنت حق ورود به آن را نداشت: «رزیدنت سال دومی فقط نگاه می‌کرد؛ رزیدنت سال سوم در صورت نیاز بخیه می زد. رزیدنت سال چهارم عمل هاي سبک را انجام می داد و در نهایت آنها در شش ماه آخر تحصیل خود گاهی عمل هاي سنگین را انجام می دادند اما امروزه بعضی از اساتید اکثر درگیر بخش خصوصی میباشند.

برای همین در مجلس قانون اخیر تصویب شده که پزشکان فقط در یک بیمارستان باشند. آنها عمل را به رزیدنت سال سوم و چهارم می‌دهد. او تکنیک را نمی‌داند و لذا خطا میکند. مریض بر زمینه کتابی که رزیدنت ها از روی آن می‌خوانند عمل می‌شود. برای همین آنجا بیمار مورد آزمایش و خطاست.» او علت زیاد اکثر جراحی هاي طولانی در اتاق عمل را همین موضوع می‌داند.

مردم در نظام پزشکی مظلوم اند

 به گزارش پارس ناز قائم مقام نظام پرستاری بیان می‌کند: «مردم ما در سیستم پزشکی کشور مظلوم میباشند. امروزه خطای پزشکی چندان شده اما در وزارتخانه کاری برای کاهش این مخاطرات نشده هست. بازرسی بر پزشکان این جا دچار مشکل هست؛ چرا که اجرای کنترل و تقسیم پول در دست خودشان هست.

دود این نابسامانی ها در چشم مردم می‌رود.» به گفته او اگر آمار حقیقی خطاهای پزشکی از سوی یک ناظر بیرون از سازمان نظام پزشکی اعلام شود ممکن هست تعداد قطع عضو و مرگ و میر بر اثر قصور پزشکان، تکان دهنده باشد.»