همه چیز درباره هموروئید یا بواسیر 

هموروئید یا بواسیر یک بیماری به شکل ایجاد دانه در مقعد است که برای اجابت مزاج فرد را با مشکل مواجه می کند و گاهی هم خونریزی مشاهده می شود. در آمریكا سالانه یك میلیون نفر به هموروئید مبتلا می‌شوند و با توجه به شیوع و عوارض آن جز بیماری‌های شایع و پرهزینه به حساب می‌آید.

عوارض شایعی كه باعث مراجعه بیمار به پزشك می‌شوند شامل: خارش، توده، درد، تورم، خونریزی و بیرون‌زدگی می‌باشد كه براساس شدت و نوع علائم از درمان موضعی شروع و ممكن است به جراحی‌های متفاوت ختم شود.احتمال ابتلا به این بیماری هر دو جنس یكسان است و نیمی از بیماران بالای 50 سال هستند. هموروئید در نژاد سفید، همچنین در مناطق شهری و صنعتی شیوع بیشتری دارد.

عوامل زمینه‌ساز هموروئید در یك جامعه عبارتند از: توارث، شیوه تغذیه و مسایل فرهنگی، همچنین می‌توان به سن، مشكلات روحی، تغییرات هورمونی و سابقه درمان دارویی، حاملگی، نوع ورزش، كارهای سنگین، نوع پوشش و بیماری‌های زمینه‌ای مانند یبوست مزمن سرفه و … ذكر كرد.

در حالت طبیعی یك بالشتك عروقی زیر مخاطی در ناحیه آنال Verge در سه منطقه راست خلف، راست جلو و چپ در ناحیه انزال وجود دارد. بطوریكه این بالشتك‌ها هنگام دفع از خون خالی شده و كانال آنال را از صدمه دیدن مصون نگه می‌دارند و با فیبروز و عضلاتی كه اطرافشان هستند بعد از فشار و نزول مقعد حین دفع به حالت اول برمی‌گردانند.

با توجه به ارتباط خونی از عروق مزانتریك و پورت به عروق پودندال و وناكاوا در برخی بیماری‌های كبدی (شامل هیپرتانسیون پورت) یكی از كانون‌های شنت هموروئید خواهند بود.به گزارش پارس نازهمچنین گشادی عروق و اختلالات بافت همبند سبب بیماری‌های هموروئید و بیرون‌زدگی و پرولاپس و بزرگی آن خواهد شد.

مواردی كه با افزایش فشار داخل شكمی سبب اتساع عروق همورئید‌ال می‌شوند، در علل زمینه‌ساز نام برده شده‌اند و بعدا در مراحل بعدی با اختلال در بافت همبند سبب پرولاپس هم می‌شوند؛ به همین جهت تصحیح تغذیه و افزایش فیبر و مایعات به غذا و جلوگیری از یبوست و فشار حین دفع نقش مهمی را ایفا می‌كند.

در حاملگی نیز با فشار جنین در لگن و اتساع وریدی این مشكل پیش می‌آید. در میان بعضی خانواده‌ها اختلالات در بافت همبند و رژیم غذایی یكسان نیز ابتلا به هموروئید بیشتر است. انقباض غیرطبیعی عضلات مقعد، كه در آن بیمار مجبور است حین دفع فشار بیشتری وارد كند، نیز از عوامل مستعدكننده است كه با بررسی‌های مانومتری مشخص می‌شود.

تقسیم‌بندی هموروئید

براساس محل قرارگیری به سه گروه خارجی، داخلی و مخلوط (Mixed) تقسیم می‌شود. هموروئید خارجی با پوشش اپیدرمی از هموروئید داخلی پرولابه با پوشش مخاطی متمایز می‌شود. هموروئید خارجی معمولا زیر خط دندانه‌ای و با ترومبوز و زخمی شدن عارضه‌دار می‌شود.

هموروئید داخلی بالای خط دندانه‌ای بوده و عوارضی چون پرولاپس، زخمی شدن، خونریزی و احتمال كمتر ترومبوزه دارد. گروه سوم كه مخلوط گروه اول و دوم می‌باشد معمولا پرولابه، زخمی و غیرقابل جا انداختن است. هموروئید داخلی به چهار دسته تقسیم می‌شود: I گرید فقط موقع زور زدن به لومن داخل روده برجسته شده و ایجاد خونریزی بدون درد می‌كند ولی بیرون نمی‌آید.

II گرید كه برجستگی هموروئید بیرون می‌آید و پس از خاتمه زور زدن خود به خود به داخل برمی‌گردد. III گرید با دستكاری بیمار جا انداخته می‌شود. و گرید IV پرولابه بوده و جا نمی‌رود.

هموروئید خارجی

غالبا به صورت برجستگی‌های معمولی با وریدهای برجسته و بنفش رنگ و گاه ترومبوز و به صورت پاكه متورم دردناك دیده می‌شود. ترومبوز معمولا در افرادی كه یبوست دارند یا كار سنگین دارند یا وزنه‌های سنگین بلند می‌كنند، اتفاق می‌افتد.

در بیمارانی كه IBD یا IBS دارند بیماری‌های التهابی روده به علت مقوله زیاد دفع و زمان طولانی دفع همراه با حالت زورپیچ احتمال ترومبوزه شدن هموروئید وجود دارد.

هموروئید داخلی

معمولا در گرید 2 و 1 دیده نمی‌شوند، مگر بیمار زور بزند یا حین دفع معاینه شوند. در گرید 2 و بعضا 3 نیز معمولا با شكایت خونریزی بدون درد و در مراحل پیشرفته كه زخمی شدن پاكه‌های پرولابه مراجعه می‌كنند.

تشخیص افتراقی

پولیپ‌های پایه‌دار در كانال آنال در صورت بیرون آمدن می‌توانند با هموروئید داخلی اشتباه شوند و یا كانسر این منطقه خصوصا نوع وژتان و قارچی در پایین كانال آنال كه با بیوپسی مشخص می‌شوند.

درمان

قدم اصلی در درمان هموروئید، اصلاح روش تغذیه و تصحیح عادات بدغذایی است. با افزودن فیبر و مایعات در گرید 1 و 2 گاهی در حدود صد درصد بهبودی حاصل می‌شود.به گزارش پارس ناز در هموروئیدهای داخلی گرید 1 و 2 آموزش دفع كه آمپول ركتوم حساس‌سازی مجدد شود،

تحریك رفلكس گاستروكولیك هر روز صبح بعد از صبحانه و اقداماتی مانند اسكلروتراپی با تزریق مواد اسكلروزات در پایه عروقی توسط افراد با تجربه می‌تواند باعث فیبروز عروق و برگشت مخاط به حالت اول شود.برای هموروئیدهای داخلی گرید III نباید این كار انجام شود، چون با ترومبوز پاكه عوارض بیشتری اتفاق می‌افتد.

البته عوارض عفونت، آبسه، فیستول و احتباس ادرار در سایر موارد زیر محتمل است. كه در صورت ایجاد آبسه حتی خطر سپسیس و گانگرن فورنیر  یا فاشیت نكروزان در ناحیه پرینه استفاده از (Rubber Ring ligatron) با بستن حلقه دور پاكه هموروئید داخلی نیز در مورد گرید 1 و 2 بیشتر انجام می‌شود.

در این روش نیز باید مهارت و تجربه كافی داشت، چون در صورت عمیق‌تر بستن پایه هموروئید عوارض ادراری و عفونت و آبسه و فیتول ایجاد می‌شود. همچنین خونریزی تاخیری و درد شدید هم همراه با ترومبوز هموروئید خارجی در اثر اسپاسم اسفنكتر و اولسره شدن همین كه لیگاتور و سپسیس محتمل است.

معمولا عوارض هر دو درمان فوق در انتخاب ناصحیح به لحاظ گرید و نیز اختلالات ایمنی و در وهله بعد نقص در تكنیك عمل می‌باشد.كرایوتراپی و ترموتراپی در این روش با سوزاندن یا منجمد كردن پاكه هموروئید داخلی درمان صورت می‌گیرد و با ایجاد فیبروز پاكه از بین می‌رود كه این مراحل سه تا چهار هفته طول می‌كشد در طی این مدت ترشحات آبكی زیاد دفع می‌شود كه بیمار گاهی مجبور است از پد استفاده كند.

استفاده از داپلر جهت مشخص كردن عروق هموروئیدی با عبور ترانس دیوسر آن از پروكتوسكوپ و بستن پایه عروق بدون برداشتن مخاط از روش‌های درمانی دیگری است كه در مورد هموروئید تا گرید II داخلی به كار می‌رود. در مورد هموروئیدهای داخلی با گرید III و IV روش‌های جراحی استفاده می‌شود و روش‌های قبلی مورد استفاده قرار گیرد.

در مورد هموروئید اكترنال در صورت وجود ترومبوز طی دو الی سه روز اول، عمل جراحی هموروئید كتومی بصورت اورژانس است، چون بالاترین میزان ایجاد آبسه و عوارض دیگر در همین مدت می‌باشد. اگر بیمار بعد از این مدت مراجعه كرده باشد از درمان‌های پزشكی شامل تغذیه و داروها شامل مسكن،

ملین، انواع پمادها و شیاف‌های موضعی استفاده می‌شود. بعد از دو هفته در صورت آتروفی شدن نیاز به برداشتن پاكه هموروئید نیست و اگر همچنان وجود داشته باشد، به صورت الكتیو هموروئید كتومی انجام می‌گیرد.

استفاده از لیزر: در مورد هموروئید، مشابه استفاده از چاقوی جراحی است؛ با این تفاوت كه در مورد هموروئید داخلی بدون بی‌هوشی و كوآگولاسین نیز انجام می‌شود. در سایر موارد، لیزر هیچ تفاوتی با چاقوی جراحی ندارد. روش‌های مختلف جراحی باز در مورد هموروئید براساس شدت و اینكه هر دو نوع هموروئید داخلی و خارجی و نیز پرولاپس آن وجود داشته باشد، است كه در این مقاله نمی‌گنجد لازم است.

عوارض شایع به دنبال جراحی هموروئید در راس آنها درد و احتباس ادراری خصوصا در صورتی كه بیهوشی اسپاینال باشد، دیده می‌شود. در موارد باند یا اسكلروتراپی نیز در صورت عمیق‌تر كاركردن احتباس ادراری پیش می‌آید. عوارض دیگری مانند یبوست و تجمع مدفوع به علت ترس از دفع، خونریزی، عفونت، سپسیس،

آبسه و متعاقب آن فیستول، تنگی مقعد و بدنبال آن فیبروز، خارش، بی‌اختیاری مدفوع و در آخر عود هموروئید در صورتی كه پایه كامل لیگاتور نشده باشد، پیش می‌آید.