آیا می توان اعتیاد را سرپایی درمان نمود؟ 

ترک اعتیاد به صورت سرپایی شعاری هست که همۀ کمپ ها و کلینیک هاي ترک اعتیاد ارائه می‌دهند و افراد نیز بسیار به آنها مراجعه میکنند.کار یک‌بار و دو بار نیست. بارها سم زدایی کرده و چندین بار بستری شده و باز روز از نو، روزی از نو. این عکس برای اطرافیان افراد معتاد آشناست. روند ترک اعتیاد، چه برای فرد معتاد و چه برای اطرافیانش راهی سخت و همراه با تلخی هست و شوربختانه درصد کمی از بیماران بر غول اعتیاد چیره می‌شوند.

در این میان مراکز ترک اعتیاد متعددی وجود دارد و هرکدام روشی را توصیه میکند. بعضی نیز از استیصال خانواده هاي بیماران سوءاستفاده میکنند و در این گیر و دار دنبال معامله اي پرسود میباشند. در این مقاله با دکتر محمود توکلی، دکتر درمانگر اعتیاد، درمورد روش درمان سرپایی به مصاحبه نشستیم.

وی پژوهشگر اعتیاد و عضو هئت موسس مرکز تحقیقات اعتیاد دانشگاه علوم بهزیستی و توان بخشی هست. لازم به ذکر هست این مطالب تنها برای آشنایی خوانندگان با روشهای ترک اعتیاد هست و نشریه چشم انداز ایران هیچ کدام از این روشها را نه تایید می‌کند و نه رد.

در آغاز بفرمایید چه روش هایي برای درمان اعتیاد وجود دارد؟

در یک تقسیم بندی کلی می‌توانیم درمان هاي اعتیاد را به دو دسته تقسیم کنیم:

الف» درمان هاي پرهیز مدار، و ب» درمان هاي جایگزین با دارو.

روشهای پرهیزمدار به وفور در کشور ما توسعه پیدا کرده اند؛ نظیر انجمن معتادان گمنام که هزاران گروه در سرتاسر کشور وجود دارد و درمان اینها به شکل گروه درمانی و برنامه هاي دوازده قدم مطرح میشود و مخاطبان خاص خود را دارد.

درمان هاي گروه دوم اکثر دکتر محور بوده و به دو صورت بستری و درمان سرپایی انجام می‌شود. در حال حاضر در ایران برای درمان بستری بیمارستانی قانونی وجود ندارد، اما فرم هاي ساده تر را به نام مراکز RD «سم زدایی سریع» به میزان کافی سازمان بهزیستی و دانشگاه هاي علوم پزشکی راه اندازی کرده اند.

درمان سرپایی نیز در کلینیک هاي ترک اعتیاد «کلینیک هاي متادون» انجام می‌شود. در حدود 8 هزار مرکز درمان سرپایی در سراسر کشور وجود دارد. خدمات این کلینیک ها شامل درمان هاي نگه دارنده و سم زدایی هست.

سم زدایی به این معناست که فردی به مدت یک هفته تا ده روز بستری میشود و در این مدت بدنش از مواد پاک میشود. چون هزینه این خدمات در بیمارستان هاي روان پزشکی خیلی چندان هست- قریب روزی یک میلیون تومان- عملا کمپ هاي بازتوانی رشد زیادی کرده اند. این کمپ ها هم همان کار بیمارستان را انجام می‌دهند

با این تفاوت که کادر پزشکی متخصص در آن جا وجود ندارد و هزینه ها بسیار نازل هست. زمینه کار این مراکز این هست که دسترسی بیمار به مواد مخدر قطع شود.

طبق تحقیقات ستاد مبارزه با مواد مخدر، در شهر استان تهران برای دسترسی به مواد مخدر تنها 5 دقیقه زمان لازم هست. این زمان برای تهیه نان پانزده دقیقه هست. دسترسی آسان به مواد مخدر یکی از عوامل خطرآفرین و مشکل زاست که متاسفانه اثربخشی درمان را نیز پایین می آورد و مرکز درمان سرپایی، خدمات خود راکه شامل مشاوره و روان درمان و قطع مواد و جایگزین کردن داروی شبه مخدر هست، به شکل سرپایی انجام میدهد.

بیماران به شکل روزان و هفتگی به این مراکز مراجعه می‌کنند و طی ساعاتی که در مرکز میباشند ویزیت می‌شوند یا در گروه رفته و در آخر داروی اگونیست خود را مصرف می‌کنند و ممکن هست برای دو یا سه روز در هفته نیز دوز خانه داده شود.

از انواع دیگر مراکز بازتوانی اقامتی به جز کمپ ها، مراکز TC و اردوگاه هاي اجباری ترک را می‌توان نام ببریم. TC نوعی اجتماع درمان مدار هست. هدف از این درمان این هست که فرد از نظر باور و شناخت و احساس و عملکرد بازتوان شود و مفاهیمی همچون دوستی، عشق، مسئولیت و اعتماد را دوباره یاد بگیرد.

بعضی نظریه هاي روان شناسی میگوید افرادی معتاد به علت پرورش در خانواده هاي نامناسب این مفاهیم را اصلا نیاموخته اند یا به طور مناسب آموزش نگرفته اند. در این مراکز اجتماعی شبیه به اجتماعات بیرون تشکیل می‌شود و این مفاهیم از طریق کارهای اجرایی آموزش داده می‌شود.

پس از سم زدایی چند درصد افراد به مصرف دوباره روی می آورند؟

در این تحقیقات آینده نگر خیلی ضعیف هست، یکی امکان پیگیری این موضوع وجود ندارد که پس از سم زدایی چند درصد افراد دوباره به مصرف مواد مخدر روی می آورند.؛ بنابراین ناگزیریم به تحقیقات بین المللی اتکا کنیم. آمارهای جهانی حاکی از آن هست که سه ماه پس از سم زدایی حدود 30 درصد از افراد به مصرف روی می آورند

و چنانچه پیگیری را به مدت شش ماه ادامه دهیم این رقم به حدود 40% تا 60% می‌رسد و پس از 9 ماه حدود 60 تا 75% میشود و پس از یک سال با حدود 80 تا 90% عود بیمار رو به رو هستیم «گرچه در تحقیقات مختلفی آمار متغیر هست.» این آمار مربوط به کشورهای پیشرفته هست.

به نظر می‌رسد ارقام در ایران اکثر باشد، چون در آن کشورها استانداردهای درمانی بی نظیر مفید هست و خدمات پیگیری پس از ترک به شکل اصولی و دقیق وجود دارد و فرد باید دائما به مراکز درمانی مراجعه کرده و آموزش ها و مهارت هاي پس از ترک را بگیرد، حال آنکه ما چنین شرایطی را در ایران نداریم.

چرا درمان ها در این کلینیک هاي سرپایی طولانی میشود؟ تعداد زیادی از مردم اعتقاد دارند این کلینیک ها فقط یک منبع درآمدزایی هست و اعتیاد دیگری را جایگزین می‌کنند. نظر شما چیست؟

احتمالا صحبت مردم بر می‌گردد به روش درمان نگه دارنده با آگونیست ها «داروهای شبه مخدر». در این روش یک جایگزین برای مواد مخدر به فرد داده می‌شود. این جایگزین میتواند دارو یا شبه مخدر باشد. این درمان میتواند چند ماه تا چند سال ادامه پیدا کند. هنگامی که فرد اوضاع مناسب تری پیدا کرد و کارهای فردی و خانوادگی

و اجتماعی اش بهبود پیدا کرد، مثلا ارتباطش با خانواده بهتر شد، خشم و اضطرابش فروکش کرد، خودکنترلی و میل و وسوسه مصرف مواد مخدر در او کمتر شد و مریضی هایي همچون افسردگی و هیجان هاي متغیر در او درمان شد، ممکن هست بتواند دارو را قطع کند و زندگی عاری از مواد را شروع کند.

یکی از مشکلات ما درمانگران این هست که مصرف متادون و داروهای اگونیست برای این افراد یک برچسب منفی محسوب میشود، این فشارها که از طرف خانواده و اطرافیان وارد میشود، به شدت مخل درمان هست و بیمار را وادار به وجود آن که از نظر جسمانی یا روانی آمادگی قطع داروها را ندارد، تحت فشار اطرافیان دارو را قطع کند و مجددا به اعتیادروی آورد.

اگر ما به تعریف مریضی اعتیاد طبق متون علمی دقت کنیم، ماهیت مریضی اعتیاد شبیه فشارخون و آسم و دیابت و مریضی هاي مزمن هست. آیا کسی که دیابت دارد و مصرف کننده دارو هست، میتواند پس از یک ماه یا یک مدت کوتاهی دارو را قطع کند؟ به محض اینکه یک بیمار دیابتی دارویش را کنار بگذارد، عوارض مریضی آشکار میشود

و قند خون بیمار افزایش پیدا میکند. ماهیت این مریضی این هست که فرد معتاد به احتمال چندان آن را حفظ خواهدکرد و فقط از صورتی به صورت دیگر تبدیل می‌شود. تا زمانی که فرد تحت درمان باشد، مریضی نظارت میشود و به محض رهاکردن درمان سقوط میکند.

اعتیاد یک مریضی سخت، مزمن، عودکننده و بسیار پرهزینه هست و اما مطالعات آینده نگر در حوزه بین المللی نیز اثربخشی بهتر درمان هاي طولانی و نگهدارنده را بر روش قطع سریع نشان داده هست. به نظر بنده سیستم درمان در کشور ما مفید کار میکند، اما سیستم بازتوانی اجتماعی ما به شدت دچار نقص هست.

چون بیمار پس از بهبود نسبی باید وارد اجتماع شود، چیزی که در اصطلاح Social Integration میگویند؛ یعنی خانواده، دوستان و اجتماع وی را بعنوان یک انسان عادی بپذیرد.

با او همراهی کند، چون انسان برای بقا و زندگی به روابط عاطفی و خانوادگی و شغلی و کسب و درآمد نیاز دارد. یعنی یک زندگی طبیعی. چقدر شرایط اجتماعی ما در حال حاضر چنین شرایطی دارد؟ هم اکنون در کشور میلیون ها جوان بی کار و بی آتیه داریم! پس چگونه انتظار داریم این افراد که جزء آسیب پذیرترین گروه ها میباشند، بازتوان شوند؟

وزارت رفاه باید چاره اي بیندیشد والا به این افراد در حال درمان افزوده می‌شود. در آینده شاهد یک بحران اجتماعی فراگیر خواهیم بود.

برحی از این موسسات درمان سرپایی دچار آسیب هایي میباشند از جمله فروش غیرقانونی متادون. این موضوع چقدر شایع هست؟

درصدی از نشت متادون در همۀ جای جهان وجود دارد. متاسفانه این رقم در ایران بسیار چندان هست و یکی از مشکلاتی که به وجهه درمانگران ما خیلی آسیب زده همین هست. از طرفی تعداد مراکز درمان افزایش بی حدود و حصری داشته و همین افزایش به مشکلات دامن زده هست. با این حال نباید کلیت این موضوع نایدده گرفته شود

که اثربخش ترین نوع درمان همین هست اما اینکه چرا در کشور ما با این معضلات دست به گریبان هست، باید دلیلش را از مسئولان اجرایی جویا شد. اما تا جایی که اطلاع دارم و ظاهرا گزارش هایي هم هست، از سرچشمه ساخت دارو، توزیع و حتی درمان نشت داریم.

خب باید سیستم هاي نظارتی قوی گذاشته شود، اما من همچنان از کلیت درمان دفاع میکنم و آن را ساده ترین و ارزان ترین و در دسترس ترین، کارآمدترین میدانم.

خانواده اي که به دنبال مرکزی برای بهبودی فرد معتاد هست، چگونه می‌تواند مراکز درمانی مناسب را پیدا کند؟

متاسفانه در حال حاضر سامانه اي که این مراکز را معرفی کند وجود ندارد. گرچه خط ملی مشاوره اعتیاد هست که تا حدودی مراکزی راکه استانداردهای بهتری دارند معرفی میکند. یکی از برنامه هاي وزارت بهداشت رتبه بندی این مراکز بود که متوقف شد. چون تعداد این مراکز چندان هست و ارگان نظارتی هم نیروی انسانی آموزش دیده

و باکیفیت برای بازرسی آنها ندارند یک راه حل این هست که این نظرات ها به نهادهایی همچون نظام پزشکی یا نهادهای صنفی درمانگران تفویض شود یا همان طرح رتبه بندی مراکز در دستور کار جدی قرار گیرد و بخشی از نظارت ها را به خود مراکز درجه یک واگذار کرد.

گفته میشود اعتیاد به متادون یکی از سخت ترین اعتیادهاست و به همین علت بعضی این روش درمانی را رد میکنند.

این تصور اشتباه هست و باعث شده در خانواده ها واهمه اي کاذب ایجاد شود. متادن بعنوان دارو ویزگی هاي جالبی دارد. طول اثر تریاک در بدن حدود 2 ساعت هست، بنابراین فرد ناچار هست برای اینکه اوضاع خلقی و هیجانی نزدیک به طبیعی پیدا کند دائما در طول روز گرفتار سومصرف آن شود. گاهی فرد تا روزی 7-8 ساعت برای مصرف وقت صرف میکند.

هر چقدر هم سن فرد اکثر شود تاثیر مواد در بدن بنابر خاصیت تحمل کمتر می‌شود. زمان تاثیر و نشئگی برای هریون حتی از تریاک نیز کمتر هست.

یعنی در حدود 20 دقیقه. متادون ماده اي هست که می‌تواند 95% عوارض مصرف نکردن مواد مخدر را در بدن خنثی کند و می‌تواند فرد را از نظر خلقی و هیجانی تا 24 ساعت در اوضاع نزدیک به طبیعی نگه دارد و کافی هست که در شبانه روز یکبار مصرف شود. پس بیمار نیاز به صرف وقت ندارد. میتواند ساعت هایي راکه صرف سومصرف کرده بود به کار مولد یا در کنار خانواده بگذراند.

هنگام قطع مصرف علائم محرومیت و خماری از بدو قطع شروع و به بحبوحه و شدت علائم محرومیت در روزهای 18 تا 24 خواهد بود. به همان دلایل که گفتیم یک ماده طولانی اثر هست. در حالی‌که بحبوحه علائم برای تریاک در روزهای چهارم و پنجم هست؛ بنابراین علائم فیزیکی ترک در فرد معتاد به تریاک پس از حدود ده روز از بین می‌رود

ولی این علایم در فردی که متادون مصرف می کرده، پس از 23- 24 روز هنوز وجود دارد و این موضوع باعث شکل گرفتن این باور اشتباه شده که متادون خیلی بدتر از تریاک هست.

این نقطه قوت یک ماده هست که می‌تواند تا 24 ساعت از بروز علایم جلوگیري کند. هم اکنون تحقیقات دارویی به سمتی رفته که موادی کشف کنند تا پس از یکبار مصرف، فرد مدت طولانی تری بی نیاز از مصرف باشد. گرچه مواردی از سودرمان هم وجود دارد که اغلب در اثر مراجعه نکردن به مراکز رسمی و مجاز به وجود می‌آید و محصول خوددرمانی یا تهیه دارو از عطاری یا بازار سیاه هست.

متاسفانه این مسائل به اوضاع درمان اصولی و صحیح لطمه زده هست. فرد با مشکل اعتیاد سبکی که به ترامادول داشته به یک مرکز درمانی مراجعه کرده به او اشتباها متادون تجویز کرده اند. این درمان هاي ناقص هم باعث شده این باور شکل بگیرد که ماده خطرناکی هست.

آیا دوز این ماده در طول زمان کم میشود یا مصرف باید ادامه داشته باشد؟

این موضوع به شرایط بیمار بستگی دارد. کسی که توانایی پایین آوردن دوز مصرف را داشته باشد، اینکار انجام میشود؛ اما به طول کلی با آن تعریف اعتیاد که گفته شد مزمن و عودکننده و پیچیده هست و همین طور ضعف خدمات و بازتوانی اجتماعی در کشور ما و همین طور دسترسی بسیار فراوان و راحت به انواع مواد، قطع هاي سریع خیلی توصیه نمی‌شود. کمااینکه میبینیم افراد به کمپ ها برای قطع مراجعه میکنند اما طولی نمیکشد که مریضی دوباره عود میکند.

هزینه هاي این درمان چقدر هست و آیا بیمه ها این هزینه ها را پوشش می‌دهند؟

هزینه هاي مشاوره، ویزیت دکتر و دارو در مجموع ماهانه از 80 هزار تا 200 هزار تومان میشود. این خدمات شامل بیمه نمی‌شود، گرچه ظاهرا بیمه در درمانگاه هاي دولتی شروع به خدمات دهی کرده هست. یکی از اولویت دارترین برنامه ها در دولت بعدی بیمه این اقشار هست. متاسفانه طرح تحول سلامت که طرح خوبی هم بود

به فرودست ترین اقشار و نیازمندترین طبقه که همین معتادان میباشند هیچگونه توجهی نداشت. در حالیکه باید در نظام ما که داعیه دار اخلاق و عدالت اسلامی هستیم به این قشر دقت خاص شود.

جامعه چه کارهایی میتواند بکند که فرد معتاد از چرخه بهبودی خارج نشود؟

1. پرهیز از انگ زدن؛

2. پذیرش فعالانه و معصر بیماران درمان شده و همدلی و همراهی و همکاری با آنها؛

3. پذیرفتن و کنارآمدن در مقابل حذف و به حاشیه راندن «ساماندهی و جمع آوری و ایزوله کردن».